Belastungsgrenze

Belastungsgrenze

Um Sie im Fall einer Krankheit finanziell nicht zu stark zu belasten, gibt es eng definierte Grenzen. Für die gesetzlich geregelten Zuzahlungen gilt eine Belastungsgrenze von 2 % der "jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt" – gerechnet auf das Kalenderjahr. Wer chronisch krank ist und an einer schwerwiegenden Krankheit leidet, hat eine Belastungsgrenze von höchstens 1 %.

Was sind "jährliche Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt"?

Zu den jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zählen u. a. Ihr Arbeitsentgelt, Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, gesetzliche und private Renten, Betriebsrenten, Einkünfte aus Kapitalvermögen sowie aus Vermietung und Verpachtung, Arbeitslosengeld, Kranken- und Übergangsgeld, Hilfen zum Lebensunterhalt und Ähnliches.

Nicht zu den anzurechnenden Einnahmen gehören u. a. Grundrenten für Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz, Kindergeld, Erziehungsgeld, BAföG sowie Leistungen der Pflegeversicherung. Bei der Berechnung werden die Bruttoeinnahmen aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen – in der Regel Ehepartner und familienversicherte Kinder – zusammengerechnet. Freibeträge für den 1. Angehörigen und für jeden weiteren Angehörigen reduzieren die anrechnungspflichtigen Bruttoeinnahmen. Außerdem werden etwaige Unterhaltszahlungen an getrennt lebende oder geschiedene Ehegatten sowie an Kinder, die nicht im Haushalt des Versicherten leben, von den Bruttoeinnahmen des Zahlungspflichtigen abgezogen.

Berechnungsbeispiele	für 2008	für 2009
Brutto-Gesamteinnahmen zum Lebensunterhalt	25.000,00 €	25.000,00 €
Freibetrag für den 1. Angehörigen	- 4.473,00 €	- 4.536,00 €
Freibetrag für jeden weiteren Angehörigen	- 3.648,00 €	- 3.840,00 €
Verbleibende Brutto-Gesamteinnahmen	16.879,00 €	16.624,00 €
Belastungsgrenze 2 %	337,58 €	332,48 €
Belastungsgrenze 1 %	168,79 €	166,24 €

Tipp: Unser Zuzahlungsrechner hilft Ihnen bei der Ermittlung Ihrer persönlichen Belastungsgrenze.

Berechnung der geleisteten Zuzahlungen

Um zu berechnen, ob Sie mit den geleisteten Zuzahlungen Ihre Belastungsgrenze bereits erreicht haben, sind alle Zuzahlungen für Praxisgebühr, Arznei- und Verbandmittel, Heilmittel, Hilfsmittel, Fahrkosten, Krankenhausbehandlung, medizinische Vorsorge-/Rehabilitationsleistungen, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe und Soziotherapie zusammenzurechnen. Zuzahlungen sind grundsätzlich von jedem Versicherten zu zahlen.

Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr bleiben (Ausnahme: Fahrtkosten) von den gesetzlichen Zuzahlungen befreit. Geleistete Zuzahlungen können Sie sich in einem Quittungsheft quittieren lassen. Bei Bedarf senden wir Ihnen gern ein Exemplar zu. Wir erkennen aber auch andere, auf Ihren Namen ausgestellte Originalquittungsbelege oder Sammelnachweise von Apotheken an.

Nicht anrechnungsfähige Fahrtkosten sowie über die Vertragsleistungen hinausgehende Aufwendungen können nicht als Zuzahlungen berücksichtigt werden. Beispiele: Arzneimittel, die nicht verordnungsfähig bzw. ausgeschlossen sind sowie Aufwendungen über dem jeweiligen Festbetrag / Vertragspreis unserer Leistung. Eigenanteile (nicht Zuzahlungen!) gelten für kieferorthopädische Behandlung, Zahnersatz und künstliche Befruchtung und sind bei der Berechnung ebenfalls nicht zu berücksichtigen.

Wann liegt eine schwerwiegende chronische Krankheit (Belastungsgrenze 1 %) vor?

Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer mindestens ein Jahr lang jeweils wenigstens einmal pro Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung war. Zusätzlich muss eines der folgenden Kriterien erfüllt sein:

• es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 im Sinne der Pflegeversicherung vor, oder

• es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 % oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % auf Grund der chronischen Erkrankung vor, oder

• es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung der chronischen Erkrankung erforderlich (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln), da ohne Behandlung nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Achtung: Beratung über Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs kann später höhere Zuzahlungsbelastungen bei Frauen vermeiden

Der Gesetzgeber hat die Regelung der Zuzahlungsminderung bei schwerwiegender chronischer Erkrankung für Frauen, die ab dem 2. April 1987 geboren sind, mit zusätzlichen Voraussetzungen versehen. *) Die geringere Belastungsgrenze von 1 % gilt im Fall einer späteren Erkrankung an einem Gebärmutterhalskrebs (Zervix-Karzinom) nur dann, wenn die Frauen nachweisen, dass sie eine ärztliche Beratung über die Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs in Anspruch genommen haben. Diese Beratung können Frauen ab dem Alter von 20 Jahren nutzen; sie ist frühestens ab dem 1. Januar 2008 möglich. Von dieser Neuregelung erstmals betroffen sind im Kalenderjahr 2008 jene jungen Frauen, die in der Zeit vom 2. April 1987 bis zum 31. Dezember 1988 geboren sind. Denn sie haben 2008 das Alter von 20 Jahren erreicht bzw. werden es erreichen. Für die Inanspruchnahme der Beratung bleiben ihnen 2 Jahre Zeit. Für Frauen, die bereits im Jahr 2007 20 Jahre alt geworden sind, beginnen die 2 Jahre erst ab dem 1. Januar 2008. Nur wenn in dieser Zeit eine Beratung durchgeführt wird, kann später die Belastungsgrenze von 2 auf 1 % gesenkt werden!

Beispiel 1: Versicherte geboren am 7. September 1987, Beratung über die Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs möglich ab 1. Januar 2008, Beratung muss erfolgen bis 31. Dezember 2009.

Beispiel 2: Versicherte geboren am 5. Juli 1988, Beratung über die Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs möglich ab 5. Juli 2008, Beratung muss erfolgen bis 4. Juli 2010.

Der Nachweis der ärztlichen Beratung erfolgt über einen Präventionspass. Bis der Pass in allen Arztpraxen vorliegt, kann die Beratung auch über einen provisorischen Vordruck oder formlos bestätigt werden. Diesen "Nachweis" erhalten Versicherte nach der Beratung von ihrem Arzt ausgehändigt. Die Ausstellung erfolgt für die Versicherte kostenlos. Bei einer formlosen Bestätigung müssen folgende Informationen enthalten sein: Name der Versicherten, Geburtsdatum, Durchführung der Beratung gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Umsetzung der Regelungen in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte ("Chroniker-Richtlinie"), Tag der Beratung, Unterschrift und Stempel des Arztes.

Hinweis für vom 2. April bis 31. Dezember 1987 geborene Frauen:

Ist eine Untersuchung zur Früherkennung des Gebärmutterhalskrebses bereits im Jahr 2007 in Anspruch genommen worden, besteht die Möglichkeit, dass der Arzt diese Untersuchung nachträglich als "Beratung" bestätigt. Um dem Beratungsnachweis später nicht mühsam hinterherlaufen zu müssen – z. B. nach einem Umzug oder wenn der ehemals behandelnde Arzt seine Praxis aufgegeben hat –, sollte der Arzt unverzüglich um die Ausstellung der Bescheinigung gebeten werden.

*) Versicherte mit schweren psychischen Erkrankungen nach näherer Bestimmung der Nr. 9 der Soziotherapie-Richtlinien oder mit schweren geistigen Behinderungen sind von der Pflicht zur Beratung ausgenommen. Dies gilt selbstverständlich ebenso für Versicherte, die bereits an Gebärmutterhalskrebs leiden.