Wir sind transparent!

Transparenz ist wichtig für uns

Wir sehen uns als Partner für deine Gesundheit. Daher ist es wichtig für uns, offen und transparent zu kommunizieren. Auf dieser Seite wollen wir dir beschreiben, welchen Weg dein Leistungsantrag nehmen kann und wie du zu deinem Recht kommst. Auch Informationen darüber, wie viele Widersprüche und Sozialgerichtsverfahren bei uns bearbeitet wurden, kannst du dir ansehen.

Was passiert eigentlich mit meinem Antrag?

Sobald wir deinen Leistungsantrag erhalten haben, prüfen unsere Mitarbeitenden, ob er vollständig ist. Damit wir eine richtige und fundierte Entscheidung treffen können, werden manchmal noch weitere Informationen angefordert. Dann prüfen wir, ob die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, um deine Leistung zu genehmigen. Wenn eine Genehmigung nicht möglich sein sollte, informieren wir dich umgehend, dass wir deinen Antrag nicht bewilligen können. Grundsätzlich wollen wir dich telefonisch vorher informieren, um mögliche Alternativen mit dir zu besprechen.

Was kann ich tun, wenn ich mit einer Entscheidung nicht einverstanden bin?

Gegen unsere Entscheidung kannst du einen Widerspruch einlegen. Der Widerspruch ist der förmliche Rechtsbehelf gegen einen Verwaltungsakt, also unsere Entscheidung. Er gibt uns die Gelegenheit deinen Antrag nochmals zu überprüfen.

Bitte begründe in deinem Widerspruch sachlich und ausführlich, warum du der Meinung bist, dass unsere Entscheidung nicht richtig ist. Damit können wir oder möglicherweise unsere beratenden Ärzte ein besseres Bild von deiner Situation bekommen. Auch weitere Unterlagen deiner behandelnden Ärzte mit neuen, bisher nicht bekannten Informationen können uns weiterhelfen.

Wie kann ich Widerspruch einlegen?

Dies musst du schriftlich per Post oder über die sichere Online-Geschäftsstelle tun.

Muss ich eine bestimmte Frist beachten?

Du musst deinen Widerspruch grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Zugang unseres ablehnenden Bescheides erheben.

Dein Widerspruch ist begründet

Wenn deine vorgetragenen Argumente begründet sind und wir deinen Antrag doch bewilligen können, bekommst du einen neuen Bescheid über die Bewilligung deines Leistungsantrages. Gleichzeitig heben wir den strittigen Bescheid auf, so dass er nicht mehr gilt.

Was passiert, wenn der Widerspruch immer noch abgelehnt wird?

Dann werden deine Unterlagen an den Widerspruchsausschuss weitergegeben. Der Widerspruchsausschuss berät über alle ihm vorgelegten Widersprüche und entscheidet selbstständig unter Beachtung aller maßgeblichen rechtlichen Bestimmungen. Der Widerspruchsausschuss kann den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid zurückweisen oder dem Widerspruch durch Bescheid ganz oder teilweise abhelfen bzw. den angefochtenen Bescheid ganz oder teilweise aufheben. Also entweder bleibt es bei der Entscheidung oder die Entscheidung wird zu deinen Gunsten verändert.

Was ist dieser Widerspruchsausschuss?

Der Ausschuss ist mit Mitgliedern der Selbstverwaltung besetzt, die sich für die Rechte der Versicherten einsetzen.

Als neutrales und unabhängiges Gremium prüft er unsere ursprüngliche Entscheidung unter Berücksichtigung geltender Gesetze, der Rechtsprechung und aller eingereichten Unterlagen. In berechtigten Fällen kann der Widerspruchsausschuss Entscheidungen zu deinen Gunsten revidieren.

Klage beim Sozialgericht

Wird dein Widerspruch vom Widerspruchsausschuss als unbegründet zurückgewiesen, kannst du gegen den erlassenen Widerspruchsbescheid Klage beim für dich zuständigen Sozialgericht erheben. Hierfür hast du auch einen Monat nach Zugang des Bescheides bei dir Zeit.

So viele Widersprüche und Sozialgerichtsverfahren haben wir für unsere Kundinnen und Kunden in 2019 bearbeitet:

Hier erfährst du noch mehr darüber, wie viele Anträge in 2019 genehmigt und abgelehnt wurden.
Gesamtzahl unerledigter und neu eingegangener Widersprüche (nur Krankenversicherung) 2230
Zahl durch Abhilfe (§ 85 Abs. 1 SGG) erledigter Widersprüche 573
Zahl durch Zurücknahme erledigter Widersprüche 288
Zahl der ergangenen Widerspruchsbescheide durch Widerspruchsausschuss 948
Zahl der Widerspruchsbescheide, die mit vollem oder teilweisem Erfolg für Versicherten ergingen 11
Zahl der Widerspruchsbescheid ohne Erfolg für Versicherten 937
Zahl der Sozialgerichtsverfahren in 2019 (neu begonnen sowie anhängig aus Vorjahren) 601
Zahl der in 2019 beendeten Sozialgerichtsverfahren 180
Zahl kassenseitig gewonnene Verfahren in 2019 (auch anhängige Verfahren aus Vorjahren) 119
Zahl versichertenseitig gewonnene Verfahren in 2019 36
Zahl mit Vergleich beendeter Verfahren in 2019 25