Informationen und Kennzahlen zum Thema Transparenz

Transparente Kommunikation

Wir sehen uns als Partner für deine Gesundheit. Daher ist es wichtig für uns, offen und transparent zu kommunizieren. Hier wollen wir dir beschreiben, welchen Weg dein Leistungsantrag nehmen kann und wie du zu deinem Recht kommst. Auch Informationen darüber, wie viele Widersprüche und Sozialgerichtsverfahren bei uns bearbeitet wurden, kannst du dir ansehen.

Was passiert eigentlich mit meinem Antrag?

Sobald wir deinen Leistungsantrag erhalten haben, prüfen unsere Mitarbeitenden, ob er vollständig ist. Damit wir eine richtige und fundierte Entscheidung treffen können, werden manchmal noch weitere Informationen angefordert. Dann prüfen wir, ob die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, um deine Leistung zu genehmigen. Wenn eine Genehmigung nicht möglich sein sollte, informieren wir dich umgehend, dass wir deinen Antrag nicht bewilligen können. Grundsätzlich wollen wir dich telefonisch vorher informieren, um mögliche Alternativen mit dir zu besprechen.

Was kann ich tun, wenn ich mit einer Entscheidung nicht einverstanden bin?

Gegen unsere Entscheidung kannst du einen Widerspruch einlegen. Der Widerspruch ist der förmliche Rechtsbehelf gegen einen Verwaltungsakt, also unsere Entscheidung. Er gibt uns die Gelegenheit deinen Antrag nochmals zu überprüfen.

Bitte begründe in deinem Widerspruch sachlich und ausführlich, warum du der Meinung bist, dass unsere Entscheidung nicht richtig ist. Damit können wir oder möglicherweise unsere beratenden Ärzte ein besseres Bild von deiner Situation bekommen. Auch weitere Unterlagen deiner behandelnden Ärzte mit neuen, bisher nicht bekannten Informationen können uns weiterhelfen.

Wie kann ich Widerspruch einlegen?

Dies musst du schriftlich per Post oder über die sichere Online-Geschäftsstelle tun.

Muss ich eine bestimmte Frist beachten?

Du musst deinen Widerspruch grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Zugang unseres ablehnenden Bescheides erheben.

Dein Widerspruch ist begründet

Wenn deine vorgetragenen Argumente begründet sind und wir deinen Antrag doch bewilligen können, bekommst du einen neuen Bescheid über die Bewilligung deines Leistungsantrages. Gleichzeitig heben wir den strittigen Bescheid auf, so dass er nicht mehr gilt.

Was passiert, wenn der Widerspruch immer noch abgelehnt wird?

Dann werden deine Unterlagen an den Widerspruchsausschuss weitergegeben. Der Widerspruchsausschuss berät über alle ihm vorgelegten Widersprüche und entscheidet selbstständig unter Beachtung aller maßgeblichen rechtlichen Bestimmungen. Der Widerspruchsausschuss kann den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid zurückweisen oder dem Widerspruch durch Bescheid ganz oder teilweise abhelfen bzw. den angefochtenen Bescheid ganz oder teilweise aufheben. Also entweder bleibt es bei der Entscheidung oder die Entscheidung wird zu deinen Gunsten verändert.

Was ist dieser Widerspruchsausschuss?

Der Ausschuss ist mit Mitgliedern der Selbstverwaltung besetzt, die sich für die Rechte der Versicherten einsetzen.

Als neutrales und unabhängiges Gremium prüft er unsere ursprüngliche Entscheidung unter Berücksichtigung geltender Gesetze, der Rechtsprechung und aller eingereichten Unterlagen. In berechtigten Fällen kann der Widerspruchsausschuss Entscheidungen zu deinen Gunsten revidieren.

Klage beim Sozialgericht

Wird dein Widerspruch vom Widerspruchsausschuss als unbegründet zurückgewiesen, kannst du gegen den erlassenen Widerspruchsbescheid Klage beim für dich zuständigen Sozialgericht erheben. Hierfür hast du auch einen Monat nach Zugang des Bescheides bei dir Zeit.

So viele Widersprüche und Sozialgerichtsverfahren haben wir für unsere Kundinnen und Kunden in 2021 bearbeitet:
Gesamtzahl der in 2021 neu eingegangenen Widersprüche (in der Kranken- und Pflegekasse) 4524
davon im Bereich Krankenversicherung 2167
davon im Bereich Pflegeversicherung 2357
Für den Bereich Krankenversicherung:  
Zahl der ergangenen Widerspruchsbescheide durch den Widerspruchsausschuss 959
Zahl der erledigten Widersprüchedurch Abhilfe (§ 85 Abs. 1 SGG) 834
Zahl der erledigten Widersprüche durch Zurücknahme 369
Zahl der Widerspruchsbescheide, die mit vollem oder teilweisem Erfolg für die Versicherten ergingen 3
Zahl der Widerspruchsbescheide ohne Erfolg für den Versicherten 956
Klagen vor Sozialgerichten:  
Anzahl der in 2021 eingegangenen Klagen vor den Sozialgerichten 128
Anzahl der Klageverfahren, die im Jahr 2021 beendet wurden 122
Davon Anzahl von Verfahren, die zu Gunsten der Krankenkasse entschieden wurden (Klage des Versicherten wurde abgelehnt oder dieser hat die Klage zurückgezogen): 76
Davon Anzahl von Verfahren, die mit einem Vergleich abgeschlossen wurden (es wurde ein gerichtlicher Vergleich abgeschlossen oder ein Teilanerkenntnis abgegeben): 16
Anzahl von Verfahren, die zu Gunsten des Versicherten entschieden wurden (Die Krankenkasse wurde verurteilt oder hat ein Anerkenntnis abgegeben): 30
Weitere Informationen zu genehmigten Anträgen aus 2021
Anträge 2021 über Häusliche Krankenpflege 75513
davon genehmigt 71168
davon vollständig abgelehnt 4345
Anträge 2021 über Haushaltshilfe 1517
davon genehmigt 1295
davon vollständig abgelehnt 222
Anträge 2021 über Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen 11886
davon genehmigt 8838
davon vollständig abgelehnt 912
Hilfsmittel 2021 626170
davon genehmigt 618540
abgelehnt 7630

Hier findest du unseren aktuellen Transparenzbericht.