Elektronischer Abruf der zuständigen Kranken­kasse

Übermittlung der Daten an den GKV-Spitzen­verband

Arbeitgebende, Zahlstellen, die Agenturen für Arbeit und die zugelassenen kommunalen Träger nach § 6a SGB II (Optionskommunen) können die aktuelle Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse in elektronischer Form beim GKV-Spitzenverband abfragen. Die Abfrage wird mit dem Nachrichtentyp „Abfrage Mitgliedschaft Krankenkasse“ über den GKV-Kommunikations­server oder im Falle der Bundesagentur für Arbeit über sFTP an die Annahmestelle des GKV-Spitzenverbandes übermittelt.

Die Abfrage beim GKV-Spitzenverband erfolgt unter Angabe der Versicherungsnummer (VSNR) durch gesicherte und verschlüsselte Datenübertragung mit einem zertifizierten Abrechnungsprogramm, einer zertifizierten elektronischen Ausfüllhilfe oder mit dem SV-Meldeportal. Ist die VSNR nicht bekannt, muss diese zunächst bei der Datenstelle der Rentenversicherung abgerufen werden.

Auf Grundlage des eingegangenen Datensatzes erfolgt durch den GKV-Spitzenverband unmittelbar eine (eigene) Abfrage bei den Krankenkassen, ob eine Mitgliedschaft zum Zeitpunkt des Abrufs besteht.

Verarbeitung und Rückmeldung an den GKV-Spitzenverband

Die Krankenkassen ihrerseits haben auf Grundlage des eingegangenen Datensatzes eine systemseitige, automatisierte Prüfung vorzunehmen, ob eine Mitgliedschaft zum Zeitpunkt der Abfrage vorliegt. Das Ergebnis müssen sie unverzüglich (innerhalb von 23 h) dem GKV-Spitzenverband zurückmelden.

Als Ergebnis der Prüfung sind folgende Angaben möglich:

• 1 = Mitgliedschaft bei der Krankenkasse ermittelt.
• 2 = Keine Mitgliedschaft bei der Krankenkasse ermittelt.

Rückmeldung an den Arbeit­gebenden bzw. die Zahl­stelle

Nach Ablauf von 23 h nach Versand des Nachrichtentyps „Abfrage der Mitgliedschaft durch GKV-Spitzenverband“ an die Krankenkassen wertet der GKV-Spitzenverband die Rückmeldungen der Krankenkassen aus und sendet eine Rückmeldung an die abfragende Stelle mit dem Nachrichtentyp „Angabe Mitgliedschaft Krankenkasse“ und der folgenden Attribute im Feld „Mitgliedschaft Krankenkasse“:

• 1 = Mitgliedschaft ermittelt oder
• 2 = Keine Mitgliedschaft ermittelt

Bei Ziffer 1 wird zusätzlich die Betriebsnummer der Krankenkasse angegeben, bei der zum Zeitpunkt des Abrufs eine Mitgliedschaft besteht. Die Feststellung zur Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse erfolgt mit den nachstehenden Maßgaben:

• Sofern nach Ablauf von 23 h eine Vollständigkeit der Rückmeldungen besteht und eine einzige Krankenkasse dem GKV-Spitzenverband eine Mitgliedschaft bestätigt, erfolgt die Rückmeldung an die anfragende Stelle mit Ziffer 1.
• Sofern nach Ablauf von 23 h eine Vollständigkeit der Rückmeldungen besteht und keine Krankenkasse dem GKV-Spitzenverband eine Mitgliedschaft bestätigt, erfolgt die Rückmel-dung an die anfragende Stelle mit Ziffer 2.
• Sofern im Einzelfall nach Ablauf von 23 h keine Vollständigkeit der Rückmeldungen besteht, erfolgt die Rückmeldung an die anfragende Stelle mit Ziffer 2.
• Sofern nach Ablauf von 23 h eine Vollständigkeit der Rückmeldungen besteht und mehr als eine Krankenkasse dem GKV-Spitzenverband eine Mitgliedschaft bestätigt, erfolgt die Rückmeldung an die anfragende Stelle mit Ziffer 2.

Die Rückmeldung des GKV-Spitzenverbandes ersetzt nicht die elektronische Mitgliedsbestätigung der Krankenkasse nach § 175 Absatz 3 Satz 3 SGB V.

Kann – im Einzelfall – zum Zeitpunkt der Abfrage keine Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse ermittelt werden (Rückmeldung mit Ziffer 2), ist der Arbeitgebende bzw. die Zahlstelle dazu verpflichtet, weitere Informationen bei der Arbeitnehmerin bzw. beim Arbeitnehmer oder Versorgungs­empfänger*in einzuholen.

Voraussetzungen für den Abruf

Ein Abruf ist nur zulässig, sofern die Information über die zuständige Krankenkasse für die Erstellung einer DEÜV-Meldung benötigt wird und hierzu trotz vorheriger Aufforderung der bzw. des Beschäftigten oder des Leistungsbeziehenden, keine, nur unvollständige oder falsche Angaben vorliegen.

Darüber hinaus ist ein Abruf der zuständigen Krankenkasse für den Abruf von Arbeitsunfähigkeitszeiten nach § 109 SGB IV zulässig. Dies gilt auch, sofern Arbeitsunfähigkeitszeiten für geringfügig Beschäftigte bei der zuständigen Krankenkasse abgerufen werden sollen.