Befreiung von Zuzahlungen

Wie funktioniert die Befreiung von Zuzahlungen? 

Für die meisten Arzneimittel bzw. Medikamente sieht die Gesetzgebung eine Zuzahlung durch die Versicherten vor. Diese beträgt in der Regel je Leistung mindestens 5 und max. 10 €. Liegen die Kosten unter 5 €, entfällt eine Zuzahlung.

Die Summe aller Zuzahlungen darf jedoch maximal 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen betragen. Bei chronischen und schwerwiegenden Erkrankungen liegt diese Grenze bei 1 %. Sobald sie erreicht ist, kannst du dich von den Zuzahlungen befreien lassen. Das bedeutet, dass du in dem Jahr, für das die Befreiung gilt, keine weiteren Kosten trägst. Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr brauchen keine Zuzahlungen zu leisten. Eine Ausnahme bildet hier die Zuzahlung für Fahrtkosten.

Bitte sende uns für die Prüfung einen Antrag, deine Einkommensnachweise eines ganzen Jahres und die Quittungen deiner gezahlten Leistungen zu. Wenn du in der Rente bist, reicht uns dein aktueller Rentenbescheid.

Schon gewusst? Als besonderen Service kannst du dich bei deiner Pronova BKK mit einer Vorauszahlung schnell und unkompliziert von Zuzahlungen befreien lassen. Du erhältst dann von uns einen Befreiungsausweis für das ganze Jahr und brauchst keine Quittungen zu sammeln. Sende uns dafür einfach deine Unterlagen per Post zu, gebe sie im Service-Center ab oder reiche sie bequem über unser Online-Service-Center ein.

Warst du bereits im Vorjahr befreit, senden wir dir im laufenden Jahr von Mitte September bis Mitte November automatisch ein Schreiben zu, in dem wir dir die Möglichkeit der Vorauszahlung anbieten. So kannst du wieder ganz leicht im Voraus für das kommende Jahr zahlen. Deinen Befreiungsausweis schicken wir dir vor Beginn des neuen Jahres zu. Super praktisch!

Hast du kein Schreiben erhalten oder willst das 1. Mal an der Vorauszahlung teilnehmen? Melde dich gerne telefonisch unter 0621 53391-1000. Wir kümmern uns gerne darum.

Grenzen für Zuzahlungen berechnen 

Wie hoch deine individuelle Grenze ist, kannst du ganz leicht über unseren Zuzahlungsrechner ermitteln.

Um zu berechnen, ob du die Belastungsgrenze bereits erreicht hast, rechne einfach alle Zuzahlungen zusammen. Wichtig: Bitte lass dir die geleisteten Zuzahlungen immer quittieren. Wir erkennen auf deinen Namen ausgestellte Belege oder Sammelnachweise von Apotheken an. 

So werden die jährlichen Bruttoeinnahmen berechnet  

Bei der Berechnung werden die Bruttoeinnahmen aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen zusammengerechnet. Durch Freibeträge für die erste Angehörige oder für den ersten Angehörigen sowie für weitere Angehörige reduzieren sich die Bruttoeinnahmen, die angerechnet werden. Zudem werden auch Unterhaltszahlungen an getrenntlebende oder geschiedene Ehegattinnen und Ehegatten sowie an Kinder, die nicht im Haushalt des Versicherten leben, von den Bruttoeinnahmen abgezogen. 

Beispielrechnung mit Bruttoeinnahmen von 25.000 € im Jahr 2023

Für das 1. Familienmitglied erhältst du einen Freibetrag von 6.111 €. Für jedes weitere erhältst du einen Freibetrag von 8.952 €. Wenn du also eine Partnerin bzw. einen Partner und ein Kind hast, beträgt dein Freibetrag insgesamt 15.063 €.

Es verbleiben somit 9.937 € Bruttoeinnahmen, die dir nun berechnet werden. In diesem Fall beträgt deine Zuzahlung max. 198,74 € im Jahr bei 2 % Belastungsgrenze. Diese reduziert sich auf 1 %, wenn du chronisch oder schwerwiegend erkrankt bist. In diesem Fall beträgt deine Zuzahlung max. 99,37 € im Jahr.

Werden im Laufe des Jahres höhere Zuzahlungen von mehr als 198,74 € bzw. 99,37 € nachgewiesen, kann die gesamte Familie für den Rest des Jahres von allen Zuzahlungen befreit werden. Sie erhält dafür einen besonderen Ausweis, der dann einfach in der Apotheke vorgelegt wird. Zu viel gezahlte Beträge werden nachträglich zurückerstattet.

Besondere Regelungen 

Die Familien-Bruttoeinnahmen errechnen sich aus dem sog. Sozialhilferegelsatz des Haushaltsvorstandes für die gesamte Familie, wenn du folgende Leistungen erhältst: 

• Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz  
• Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz  
• Hilfe zum Lebensunterhalt nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes 
• Leistungen nach dem Gesetz über eine bedarfsorientierte Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung  
• Hilfe von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge für die Kosten deines Heimes oder einer ähnlichen Einrichtung (z. B. Pflegewohngeld)

Der Sozialhilferegelsatz ist von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich. Von diesen Bruttoeinnahmen werden pro Familienmitglied und Kind keine Freibeträge abgezogen.

Wann eine chronische oder schwerwiegende Erkrankung vorliegt 

Als chronisch oder schwerwiegend erkrankt gilt, wer 1 Jahr lang wegen derselben Erkrankung mindestens 1x pro Quartal in ärztlicher Behandlung war. Zusätzlich muss eines der folgenden Kriterien erfüllt sein: 

• Pflegebedürftigkeit der Pflegegrade 3, 4 oder 5 im Sinne der Pflegeversicherung 
• Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 %
• Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 %
• Kontinuierliche medizinische Versorgung der chronischen Erkrankung

Die Bescheinigung über eine chronische Erkrankung stellt dir deine Ärztin oder dein Arzt aus.